出台背景：
习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调"将人民健康放在优先发展的战略地位"。高血压、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症、高尿酸与高身高体重指数(合称"六高")是常见慢性病，也是心脑血管疾病的主要危险因素。心脑血管疾病致残致死率高，严重影响患者生活质量。按照《保定市心脑血管疾病防控暨健康家园项目实施方案》，为全面提升慢性病防控效果，降低心脑血管疾病负担，改善居民健康水平，延长人均期望寿命，实施"心脑血管疾病防控暨健康家园项目"，系统构建"2+N"慢病精准防控体系，为徐水区医疗卫生事业高质量发展注入新动力。
主要内容：
一、工作原则
(一)政府主导，社会动员
坚守政府办医宗旨和医疗卫生事业公益属性，实行财政补偿政策，保障途径，多部门联动及区、乡镇、村管理职责不变。加强宣传引导，营造全社会重视健康环境及居民健康自我管理的良好氛围。
(二)强基固本，医防融合
以基层为重点，坚持预防为主，防治结合。在区政府、乡镇人民政府统筹下，充分发挥乡镇卫生院、村卫生室作用，运用信息化智能应用技术，全面提升基层医疗机构服务能力，构建慢性病医防融合新机制。
(三)关口前移，协同达标
坚持预防为主，多病同防，同步实施多危险因素干预，推动综合达标，提升慢性病规范管理成效和工作合力，降低心脑肾脏器风险事件发生率。
(四)健康优先，惠民利民
秉持"生命至上，优先发展"理念，以"心脑血管疾病防控暨健康家园"项目为着力点，参加项目的患者将获得系统科普教育、信息化健康管理、指南推荐药品干预惠民政策，全方位推进健康徐水建设，提升居民获得感和满意度。
二、工作目标
深入推进健康家园项目。整合AI多模态数据，结合国家体重管理年的卫生健康战略方针，以H型高血压(血同型半胱氨酸水平≧10umol/L的高血压)防控为抓手，实现"2+N"模式的慢病精准防控，自2026年起，每年入组规范管理高血压患者达1.2万人，并持续巩固推进，5年内建成覆盖全人群、全生命周期的心脑血管疾病精准防控体系，使徐水区脑卒中发病率下降25%,减少1000例脑卒中的发生，居民健康期望寿命提高1-2岁。
三、重点任务
(一)加强健康筛查，实施"六高"人员建档管理
开展健康筛查工作。充分发挥基层医疗机构和村(社区)网格作用，在落实国家基本公共卫生服务项目的基础上，推进健康家园项目。以H型高血压防控为抓手，首先免费为高血压患者进行首次同型半胱氨酸检测，筛查出H型高血压的患者，逐步建立全区居民健康与慢性病高危风险科学评估体系。
实施健康家园建档管理。由基层医疗机构为辖区内确诊患者建立居民健康档案，根据个体情况制定健康干预措施，实行分类登记，综合干预，规范管理。为每家基层医疗机构配备专职协调员。
(二)加强精准干预，实施"六高"人员规范管理
规范"六高"人员诊疗行为。对于筛查确诊的高血压、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸、高尿酸和高身高体重指数(BMI)患者，由家庭签约医生或就诊医院医生依据患者病情和检测结果，根据指南制定个性化治疗方案，规范开展健康教育、生活方式改善、运动治疗、药物治疗和随访等服务。
对确诊的H型高血压患者，纳入家庭医生签约服务，并根据《国家基本公共卫生服务规范》进行规范管理，切实落实政府的惠民政策。
实施"六高"人员规范随访。参照基本公共卫生服务项目管理要求，将纳入管理的"六高"患者全部纳入健康随访管理，在药物规范治疗基础上，着重指导患者改善健康生活方式，及时将随访结果录入电子健康档案，确保电子健康档案准确、科学、完整，并实现动态管理和有效利用。将随访工作与家庭医生签约服务有机结合，提高项目实施质量和效率。
强化医保政策的保障作用。落实基本医保普通门诊统筹、门诊慢特病等待遇保障政策，将H型高血压用药报销政策融入现有的医保政策之中。做好医保政策宣传引导工作，将符合条件的参保人员及时纳入慢性病待遇保障范围。实行高血压、糖尿病门诊长处方政策，方便老百姓诊疗，最大程度降低患者医药费用负担，促进患者规范管理。
强化签约履约效果。坚持目标导向、结果导向，将家庭医生签约续约服务数量、随访管理服务质量、"六高"人员规范管理率、首诊服务数量、双向转诊数量、居民满意度等纳入家庭医生签约服务履约内容。落实医保门诊保障政策，落实项目惠民政策，结合不同危险因素制定个性化签约服务包，以高血压为切入点进行启动。
(三)加强体系建设，推进慢性病医防融合
强化基层医疗机构慢病专科能力建设。逐步推进基层医疗机构"六高基地"建设，设置慢病综合管理门诊，配备相关医疗设备，优化服务流程，提升慢性病诊疗同质化水平和慢性病管理服务的便捷性。
促进区域信息化水平提档升级。对慢性病管理系统进行升级改造，实现以"六高"为核心的慢性病数据采集、汇总、分析、便捷开展在线协诊、签约、随访、疾病风险评估等环节，实现基层医疗机构与区级医疗机构、医疗公卫服务、自我管理等信息互通共享、提高医疗机构诊疗、协诊和质控水平，提升患者自我管理能力和主动性。
(四)加强健康教育，提升居民自我健康管理水平
实施健康教育行动。按照"健康中国行动"要求和国家体重管理年的卫生政策方针，以"六高"达标为核心，以健康教育为手段，强化"自己是健康第一责任人"理念，普及健康知识，培养平衡膳食、健康体重、充足睡眠、定期体检、规范用药的生活方式，提升居民健康素养水平。加强健康环境建设，开展"健康主题宣传日""三减宣传周(减盐、减油、减糖)""六高管理宣传日"等多种公益活动，营造全民参与健康管理的良好氛围。
加大健康教育宣传力度。鼓励机关、企事业、学校等单位建设健康教育场所，通过设置健康教育宣传栏、播放健康教育影像资料、邀请专家授课等方式，促进健康生活方式入心入脑。各医疗和疾病预防控制机构要发挥资源优势，依托新闻媒体、微信、新媒体、公众号等渠道，通过展板、宣传栏、横幅、彩页、广告等形式，定期开展全民性健康教育活动，提升健康教育实效。
(五)强化技能培训，提升医疗机构人员业务水平
强化慢性病防控知识和技能培训。定期举办基层医疗机构全科医生、乡村医生业务能力提升培训班，系统培训"六高"危险因素发病原理、症状体征、诊断标准、分级评估、健康教育、规范诊疗、随访干预等知识，打造一支扎根基层，业务精湛的慢性病防控医疗团队。
四、职责分工
区委宣传部：负责统筹媒体资源，多渠道宣传项目目的、意义、政策措施及实施成效，营造良好的社会舆论氛围。
区财政局：负责按国家相关政策提供支持。
区人力资源和社会保障局：负责协助相关人才引进、培养和管理工作。
区市场监督管理局：负责对项目涉及医疗器械、药品的市场监管，保障项目安全实施。
区医疗保障局：负责积极与省医保局对接，落实最新政策，将符合政策的诊疗项目纳入医保支付范围。
区卫生健康局：负责项目的组织实施。制定项目实施方案，组织和督导各医疗卫生机构，开展高危人群筛查、健康档案管理、健康教育普及和患者随访等具体工作。
区民政局：负责对符合条件的困难患者家庭给予救助帮扶。
五、组织保障
(一)加强组织领导
成立项目工作专班，负责项目的统筹推进、宣传、财政、人力资源和社会保障、市场监督管理、医疗保障、民政、卫生健康等部门及各乡镇(街道)按照职责分工抓好落实。区卫健局具体负责项目实施方案的制定、培训指导、工作调度和督导评估，积极争取上级政策支持，推动项目有效落实。
(二)强化宣传引导
全方位、多维度加大"保定市心脑血管疾病防控暨健康家园"项目宣传力度，全面深入宣传项目战略意义、具体实施路径、政策扶持举措及显著成效。同步强化全民健康知识教育和"六高"防控技能推广，提高社会认可度和支持度，引导居民养成良好的健康习惯，提升主动参与、规范达标的行动自觉。
(三)注重统筹推进
依托国家基本公共卫生服务项目，对“徐水区心脑血管疾病防控暨健康家园”项目同安排、同部署、同督导，总结经验和典型做法，视情在全区范围推广。
